ניהול מיטבי ו"בריא" של חומרים בבתי החולים
האתגר
אחד מהאתגרים הסמויים הרבים במערכות בתי חולים הוא לוודא שכל חומרי האספקה זמינים בזמן הנכון, בכמות הנכונה ובמקומות הנכונים. כדי להבטיח טיפול רציף ותקין בחולים ולוודא שהפריטים זמינים מיידית ובקלות, משקיע סגל בית החולים כוח אדם משמעותי בטיפול במגוון רחב של משימות לניהול חומרים. משימות אלו כוללות רכש, החזקה, חיפוש וספירת מלאים. שרשרת אספקה אופטימלית אשר עושה שימוש בטכנולוגיה מודרנית ובהפצה מרכזית תתרום לצמצום העלויות למינימום בכל רחבי המערכת הרפואית ותשפר את נגישות הטיפול. מאמר זה בוחן כיצד להשיג משימות אלו.
הצורך בשינוי
תיאור מצב אופייני: חולה מתאשפז במחלקת טיפול נמרץ וזקוק לטיפול מיידי. רופאים, אחיות וטכנאים מכלים כמות בלתי מבוטלת של חומרי אספקה תוך כדי ניסיון לאבחן את הבעיה. לעתים קרובות מאוד נלקחים חומרי האספקה האלו מארונות, עגלות אחסון ו/או חדרי אספקה בסביבת היחידה. אם הפריט הדרוש אינו נמצא היכן שמצפים שיהיה, מתחיל "צייד וליקוט" בהול. מידת קריטיות האבחון וניסיונם של הצוות קובעים לרוב את היקף החיפוש המבוצע ואורכו. מתוך מאמץ "ללכת על בטוח" ולהימנע מהישנות מצב שכזה, לעיתים קרובות מתקשר הצוות לחדר המלאי לקבלת כמויות גדולות עוד יותר של הפריטים המדוברים. אנשי צוות ספורים "מחביאים" את הפריטים במקומות מסוימים ברחבי המחלקה, ללא ידיעת עמיתיהם, וזאת כדי למנוע "סחיבה".
עם הזמן עולות רמות המלאי במקומות אחסון רבים ומבלי שאיש יידע במדויק כמותו של פריט מסוים במלאי והיכן. המחסן מזמין ומאחסן כמויות נוספות של מוצרים אלו כדי לחדש את המלאי של כל "המצבורים" הפנימיים. עם זאת, נראות המלאי מוגבלת או שאינה קיימת כלל, וחומרי האספקה תופסים מקום רב ערך בבית החולים. על-אף שבסוף השנה מפחיתה ההתאמה החשבונאית של המלאי את המלאים האלו במידה מסוימת, הרי שהדבר גורם למחסורים משניים בשלב מאוחר יותר, ומזין מחדש את מעגל הקסמים. הכפילו את התהליך במספר המחלקות השונות ותגלו מתכון בטוח לכאוס, שממשיך להתקיים על רקע הטיפול השוטף מאחורי הקלעים של קבוצת המלאים הפועל כדי להבטיח שירות רציף לכל היחידות.
מדוע כל זה קורה? מהם הגורמים המניעים מאחורי חוסר העקביות והבזבוז? כיצד ניתן לצמצם דפוס התנהגות זה למינימום?
אופטימיזציה של ניהול החומרים במערכת הבריאות יכולה להיות צעד יחיד בלבד במסגרת יוזמה מקיפה הנוגעת לשרשרת האספקה, אך הוא עדיין צעד חיוני. המטלה הראשונה והחשובה ביותר היא לייעל את תהליכי האספקה על מנת להבין את התנהגות המלאי וליצור נראות. שרשרת אספקה המנוהלת ביעילות וכזו הניתנת למעקב מאפשרת לבית החולים להגביר את שביעות רצון החולים, את איכות הטיפול וקלות הגישה וכתוצאה מכך-את ההחזרים חיוביים
האתגרים העומדים בפני מרכזים רפואיים
בתי חולים רבים מנסים לקיים מודל פנימי של מרכז ואתרי משנה (hub and spoke). קיים מחסן מרכזי (הטבור-מרכז הפעילות) לפעילויות יומיומיות של רכישת סחורה, קליטה, מיקום, ספירה ואיתור למשלוח. מחסן זה מספק סחורה למקומות אחסון מרובים (החישורים) מסוגים וגדלים שונים (ארון, עגלה, סל, עמדת עבודה וכו') המשתמשים בשיטות אקראיות בדרישה לחידוש המלאי. ביטול "חישורים" שונים אלו והחלפתם במודל הפצה של ספק אל נקודת שימוש ( supplier to point-of-use) מבטיחה הגברה של יעילות שרשרת האספקה. למרות זאת, לפני שניתן יהיה ליישם מודל זה, יש להבין באופן יסודי את החוזקות והחולשות של המצב הקיים בניהול החומרים. הבעיות השכיחות כוללות:
הוצאות גבוהות ללא שום נטילת אחריות וללא בקרה
מערכות מתקדמות לניהול מלאי ההופכות את תהליך ההתאמה ואת נראות המלאי לאוטומטים, עדיין נדירות בענף מערכות הבריאות. כמות העבודה המבוצעת ע"י קבוצות לניהול חומרים בבתי חולים כדי לשמור על רמות מלאי נכונות המשמשות כסמני גבול לחידוש המלאי (נקודות הזמנה) ולהימנע מחוסרים באספקה, היא עצומה ולעיתים קרובות, מיושנת. ההוצאות מבוקרות, לרוב, באופן מזדמן ובלתי שיטתי ומבוססות על רמות נוחות אשר הועברו בירושה מקודמיהם בתפקיד. כיוון שלא נעשות בדיקות פיזיות של המלאי על בסיס קבוע במהלך כל השנה, אין שום ידע ממשי באשר לכמות המלאי הקיימת בנקודת זמן בודדת.
נראות ירודה של המלאי עקב מחסור במערכות איסוף נתונים
כמעט בלתי אפשרי לעקוב בקלות אחר השימוש במוצרים, ורמות המלאי בדרך כלל גבוהות בהרבה מהנדרש בפועל ןבכך נוצר נטל עלויות בלתי רצוי.
תהליכים ידניים
המלאי הזמין מנוהל בדרך כלל ידנית על-ידי שליחת אנשי צוות ניהול חומרים לרחבי הקליניקה בכל יום, על-מנת לספור מוצרים בודדים ולייצר את ההזמנות הדרושות לשימור רמות המלאי עבור אותו היום. לפיכך הגדרת מלאי מינימלי הדרוש לתפקוד שוטף, שמתחת לו יש צורך בחידוש (נקודות הזמנה) היא אומדן גס המורכב מ"הניחוש הטוב ביותר" או מסקירה חזותית. הזמן הדרוש להשלמת פעילויות אלו על בסיס יומי מצריך כוח עבודה גדול כדי להאיץ את סבב הנתונים.
היעדר כלים ותהליכי עבודה מסודרים
כאשר מצבת החולים מזנקת או משנה את התנהגותה הצפויה, הפתרון המהיר הוא להתקשר לחדר האחסון ולדאוג לאספקת המוצרים אל המקום בו הם נדרשים. מאחר והתופעה מתרחשת תכופות וללא תחזית, לעתים קרובות מסופקת כמות עודפת של מלאי על מנת לוודא שכל החומרים יהיו זמינים מיידית לצוות כדי להמנע מפניות מגיבות ומ"כיבוי שריפות". מכיוון שהטיפול בחולים הוא הדאגה הראשונה והעיקרית, פיתחו מחלקות נפרדות שיטות משלהן להערכות למצבי חירום עתידיים על מנת למתן את הסיכון של חסרים במלאי. קבוצת ניהול החומרים, הפועלת כ"ספק" ללקוחות פנימיים אלו, בדרך כלל נענית לבקשות של מחלקות ויש בידה נראות מעטה אם בכלל, המאפשרת לאמת את השימוש בפועל של החומרים בתוך אותה מחלקה. התוצאה היא ריבוי של תהליכים סמויים אשר גורמים להגדלת רמות המלאי ומעודדות הליכי טיפול מיוחדים. ככל שהמערכת של בית חולים גדולה יותר, כך נעשות שיטות הפעולה נבדלות יותר.
כיצד ניתן להתמודד עם האתגרים?
השיטות למצוינות תפעולית המשמשות לאיתור מערכת לבקרת מלאי ולגיבוש מודל ההפצה הטובים ביותר עבור בית חולים או רשת מערכת בריאות נעות מפשוטות וזולות ועד למורכבות ויקרות. ההחלטות בעד גישה מסוימת דורשות בחינה מקיפה ומעמיקה של הנושא בכל הרמות של שרשרת האספקה הקלינית ושל הצוות הניהולי. להלן ארבעת המושגים הבסיסיים המהווים את התשתית לשיפור מתמשך:
5S
5S הוא אחד העקרונות הבסיסיים של סביבה רזה ולפיכך הוא מהווה צעד קריטי ביותר לקראת מערכת אפקטיבית לניהול חומרים. 5S הוא עיקרון של סילוק פסולת באמצעות ארגון מקום העבודה. חמשת ה-S-ים מייצגים את:
- Sort-מיון וסילוק: הצעד הבסיסי בניהול משק בית, כולל מיון אזור עבודה/חדר אחסון/ אזור בו קיימת בקרת מלאי לפי נקודת הזמנה (par location), כדי לסלק את כל הפריטים שאינם נחוצים או קשורים לתפקידו של אותו אזור. לדוגמה, חדר אחסון אספקה רפואית צריך להכיל חומרים הדרושים לחידוש המלאי של האזורים המשויכים אליו. הוא אינו אמור לאחסן מחסניות דיו למדפסות או משאבות אינפוזיה ישנות ופריטים אלו ייחשבו לגביו כ"פסולת".
- Set -סדר וארגון: מרגע שסולקה כל הפסולת, יש צורך בארגון הפריטים הנותרים. שלב הסידור והארגון כולל את קיבוץ חומרי האספקה לפי סוג או כמות השימוש ותיוגם/הקצאת מיקום ספציפי עבורם. שלב זה מסתיים רק כאשר האזור נעשה מובן מעצמו, משמע: כל אחד אמור להיות מסוגל להיכנס לאזור העבודה הזה ולהבין היכן צריך להיות ממוקם כל דבר.
- Shine –ניקיון ובקרה: כעת, משסולקו הפריטים והחומרים הבלתי נחוצים ולכל דבר יש מיקום מזוהה, הגיע הזמן לנקות את האזור על מנת לבסס את הרמה ההתחלתית המצופה. רמה התחלתית זו מתארת את הסידור הבסיסי עליו יש לשמור באזור זה, כך שכאשר משהו אינו נמצא במקומו או כאשר מגיע אל תוך האזור פריט שאינו קשור, ניתן לזהותו בקלות ולסלקו.
- Standardize-תקנון ושיפור: שלב זה כרוך בחינוך צוות העובדים אודות אזור העבודה החדש והעתקת המתודולוגיה לכל יחידה/מחלקה/מערכת.
- Sustain-המשכיות: על מנת לשמר את התועלות והיעילות שנוצרו מאזור העבודה שתוכנן באופן אפקטיבי, יש לבצע ביקורות כדי לוודא עמידה בציפיות באשר לרמה ההתחלתית ולאכוף אותן.
איזון הגדרות המלאי הדרוש לתפקוד שוטף (par level balancing)
איזון הגדרות המלאי הדרוש לתפקוד השוטף, המכונה גם איזון רמות מלאי, הוא תהליך של התאמת רמות המלאי לביקוש הממשי. במקום להשתמש בלוגיקה בלתי שיטתית המבוססת על "תחושת בטן" בכדי לקבוע את הכמות הנכונה של חומרי אספקה, משתמש איזון הגדרות המלאי בנתוני הצריכה האמיתית. על מנת להציף דפוסים עונתיים או מחזוריים הקיימים יש לאסוף נתונים אלו במהלך 12 חודשים לפחות, . על התהליך לקביעת הגדרות המלאי (נקודות הזמנה) להיות מאמץ חוצה ארגון, בין הצוות שאחראי על ניהול החומרים לבין הצוות הרפואי. כמו כן עליו לקחת בחשבון זמני אספקה, יחידות מידה, ציפיות לגבי רמת השירות וכו'.
ניתן לבצע במקביל איזון של הגדרות מלאי ותהליכי 5S על מנת לזרז את היישום. על אף זאת, איזון רמות מלאי הוא תהליך אינטנסיבי מאוד מבחינת היקף הנתונים הנדרש וגוזל זמן רב, עקב אלפים רבים של פריטים אותם נדרש לבחון. יתרה מכך, אם לא קיימים שום נתונים ממוכנים התהליך עלול להיות ממושך אף יותר כיוון שיהיה צורך באיסוף הנתונים מהניירת הידנית.
איחוד אתרי אחסון
לעיתים קרובות מגלה תהליך 5S אתרי אחסון מרובים עבור אותו פריט. מאחר שאיזון הגדרות המלאי מתבצע במקביל לכך, חיוני להגדיר את הגורם לכפילויות (או לריבוי) של מלאים אם ברצוננו להשיג את רמת המלאי הנכונה ובמיקום הנכון, עבור נקודת ההזמנה (par level). למרבה הצער, חלק מאתרי האחסון הינם תוצאה ישירה של "אגירה" על-ידי הצוות הרפואי והאחיות, שמטרתה להתגונן מפני הסיכון של מחסורים באספקה. אספקה עודפת זו מטילה נטל עלות מיותר כאשר פג תוקפם של הפריטים ו/או כאשר הם מוחזרים על פי הוראות היצרן ((recall . לפיכך, כאשר עוסקים באיחוד מקומות אחסון יש חשיבות עליונה לקיום רשימה מדויקת של מיקום המלאי ותיעוד ברור של צרכי היחידות וזמני החידוש (כלומר, מתי ניתן לרענן את המלאי של היחידה מבלי להפריע לתפעול הסדיר).
מצד שני, אין לאפשר מצב בו ביטול מלאים מרובים יגרום לירידתה של שרשרת האספקה בכללותה מתחת לרמה המיטבית על-ידי יצירת עומס באזורים מסוימים. המטרה היא לנתח בקפידה את מחזור הצורך של היחידות, זרימת החומרים וחידושם ודרישות כוח אדם על מנת להגיע לאיזון המיטבי. חבירה עם הצוות הרפואי מהמחלקות השונות ומיחידות הסיעוד השונות היא השיטה האפקטיבית ביותר לקבלת ההחלטה הטובה ביותר. על אף שמטלה זו צריכה להיות חלק אינטגרלי מתהליך השיפור המתמיד בבית החולים, הקיצוצים הראשוניים אינם צריכים להיות עמוקים. הסיבה היא שהדבר עלול לעודד אגירה של חומרי אספקה, מה שיוביל לעלויות גבוהות יותר ולקושי רב יותר במימוש הליך השינוי.
אוטומציה וטכנולוגיה
מינוף הטכנולוגיה להפיכת הפעילויות של ניהול החומרים לאוטומטיות לא זאת בלבד שמספק נראות של מלאי ונתונים, אלא גם מעודד שינויים מרחיקי לכת בכל מערכת האספקה, עם פוטנציאל רב לתועלות עתידיות ולשיפור היעילות.
הבינו את הצריכה
יש להכיר, בראש ובראשונה, ולהבין את השימוש בפריטים בכל רחבי הארגון. חובה להגדיר את הצריכה בהיבטים של מהירויות וכמויות עבור כל האזורים בבית החולים כדי לוודא שאנו משקפים את צרכי החולים ולא רק את התנהגות אנשי הסגל.
הגדירו את הטכנולוגיה
ישנם מספר פתרונות טכנולוגיים שניתן ליישם עבור ניטור ובקרת מלאי. לתשתית של בית החולים, הן מבחינת הנתונים והן מבחינת הלוגיסטיקה, יהיה משקל נכבד בבחירת הפיתרון שעל-פיו יש לפעול. נקודת החלטה מרכזית נוספת היא כיצד תתממשק הטכנולוגיה הספציפית עם מערכות ERP והחיוב הקיימות.
RFID - זיהוי בעזרת תדר רדיו
טכנולוגיית RFID עושה שימוש בתג המותקן בכל אחד מהמוצרים ובמערכת ניטור נרחבת על מנת לעקוב אחר התנועה והצריכה של חומרי אספקה. היתרון העיקרי של מערכת זו הוא שהיא ללא מגע יד אדם ואינה דורשת שום התערבות אנושית לכל אורך מחזור החיים של השימוש במוצר. החיסרון הגדול הוא שתגי RF מוסיפים עלות נוספת לכל אחד מהמוצרים והעלויות עבור התשתית של המערכת הן נכבדות.
בר קודים (bar codes)
טכנולוגיה המשתמשת בבר קוד מוצמד (שהוגדר על-ידי המערכת) כד לעקוב אחר השימוש במוצרים ולנטר אותו. למרות שעלות היישום זולה יותר ממערכת RFID, גישה זו מסתמכת על תשומות אנושיות, הפעילות של סריקת כל אחד מהפריטים עם בחירתו/חידושו/צריכתו. דבר זה מטיל לרוב את האחריות על הצוות הרפואי.
ARS – מערכת דרישות אוטומטית
מערכת זו משתמשת בכלי קיבול ובמאזניים על מנת לקבוע את כמות המוצר שנמצאת במיקום מסוים תוך עדכון אוטומטי של הכמות (גדלה/קטנה) במערכת ה-ERP עם תנועת המוצר. אין צורך בשום אינטראקציה אנושית (אלא אם כן מדובר במוצרים שיש לחייב עליהם) כיוון שהמאזניים מתוכנתים לפי משקלו של כל אחד מהפריטים. מערכת זו אינה יקרה יחסית, בדומה למערכת הבר קודים וניתן לערוך בה שינויים במהירות. עם זאת, היא דורשת ניטור אנושי ודיוק בכל הנוגע לפריטים עצמם. לדוגמה, אם פד גזה במידות של 2X2 מונח בארגז של 4X4, המערכת תדע רק את המשקל ולא את סוג המוצר.
ADM - מכונה לניפוק אוטומטי
ארונות אשר דומים למערכות Pyxis מציעים אבטחה רבה יותר מאשר זו שמציעות מערכות אחרות, אך הם פתרון בעל עלות גבוהה ומקום אחסון מוגבל.
קאנבן - kanban
מושג הקשור לייצור רזה הנעשה בדיוק בזמן (JIT - just in time), שבו אות מתניע מערכת המבוססת פעולה במשיכה. היסטורית, נעשה שימוש בכרטיסי נייר או בקרטון בתור סיגנל כאשר מתעורר הצורך בפריט. עם התרוקנותו של ארגז, נעשה כרטיס זה גלוי לעין והגורם המטפל בחומרים לוקח אותו ומשתמש בו כהזמנה עבור המיקום והפריט הספציפי. למרבה הצער, יש צורך במשאבים ידניים משמעותיים כדי לוודא שהכרטיסים נכונים, מעודכנים ומוחלפים במקרה של אובדן.
כל הפתרונות האלו יכולים להתממשק עם מערכות ERP על מנת לספק נתונים ונראות של מלאי בכל רחבי בית החולים. מלבד הידע העשיר הזמין בזכות נראות הנתונים, התועלת העיקרית היא ביטול הצורך של מעקב אחר המלאי וניהולו, ע"י הצוות האחראי על ניהול חומרים והצוות הרפואי: הדבר מבוצע כעת באופן אוטונומי ובזמן אמת.
התועלות של עשיית שינוי בטווח הארוך
יישום השיטות לעיל, כחלק מתוכנית הוליסטית של שרשרת האספקה, ייצר תועלות מרחיקות לכת ורב-ממדיות. היכולת להבטיח כי לסגל בית החולים קיים המלאי הנדרש, בכמויות צריך הנדרשות, בעיתוי ובמיקום שהוא צריך, משפרת את הטיפול ונגישותו לחולים, תוך הורדת העלויות. תהליך זה מבטל את הנטייה לשונות ויוצר סטנדרטיזציה המגבירה את שביעות הרצון של הסגל ושל החולים בעוד שהוא מנטרל את הכאוס היומיומי של פעילויות חסרות ערך מוסף, כגון: חיפושים אחר חומרי אספקה. הסגל נהנה מזמן רב יותר עם החולים, מה שמגביר את שביעות רצון החולים ומאפשר לאחיות להקדיש זמן רב יותר לפעילויות הספציפיות לחולה מסוים כמו רישום בכרטיס החולה ותיאום שחרור. דבר זה מפחית בסופו של דבר את משך השהייה של החולה. במקביל, איזון רמות המלאי וטכנולוגיית אוטומציה מספקים שליטה רבה יותר על ניצול המלאי ועל היקף ההוצאות, על-ידי הגברת הנראות של השימוש והפחתת רמות המוצרים הזמינים מיידית, מבלי לסכן את הסטנדרטים של איכות הטיפול. הנראות והבקרה של חומרים בבתי חולים פותחת את הדלת להזדמנויות נוספות במעלה שרשרת האספקה. מינוף של מערכת הפצה מרוכזת יכול לצמצם למינימום את היקף פעילויות האחסנה המתרחשות בתוך בית חולים. ניתן לבצע משלוחים אל נקודת השימוש בבית החולים במקום למיין ולבחור מתוך המחסן המרכזי של בית החולים. במערכות בריאות גדולות יותר, גדלות התועלות על-ידי אופטימיזציה של העבודה במחסן עצמו כך שתכלול מכלים לאיסוף פריטים לנקודת שימוש עבור בתי חולים רבים במקביל. במקרה זה, על הצוות האחראי על ניהול החומרים בבית החולים לחדש את המלאי רק בנקודות האיסוף הקדמיות של המחסן. כך ניתן להשיג אוטומאציה מוחלטת של שרשרת האספקה בבתי חולים על-ידי ביטול תהליכי ספירה וליקוט.
נכתב ע"י:
Greg Bridges, Project Manager, Tefen USA
Daniel Zeh, Senior Consultant, Tefen USA
Lama Naaman, Senior Consultant, Tefen USA
Kai Ming Lau, Consultant, Tefen USA
